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Mateus Vasconcelos Luz
Rua Benjamin Fontes, 78 - Luzia
CEP 49045-110
Aracaju/SE - Brasil
Nome ou Iniciais do Paciente:
Sexo:
Responsável pelo Paciente:
E-mail para contato:
Endereço:
CEP:
Cidade/UF:
Telefone com DDD:
Data dos primeiros sintomas:
Primeiros Sintomas:
Data do Diagnóstico:
Médico que Diagnosticou:
Telefone do Médico:
Tipo de Leucodistrofia:
( ) Adrenoleucodistrofia
( ) Metacromática
( ) Doença de Krabbe
( ) Doença de Canavan
( ) Sudanófila
( ) Doença de Alexander
( ) Outra:
Classificação:
( ) suspeita
( ) possível
( ) provável
( ) definida
Exames Realizados:
( ) Ressonância
( ) Mapeamento Genético
( ) Outros:
Onde o paciente foi atendido:
( ) Consultório/Clínica
( ) Hospital (ambulatório/enfermaria)
( ) Outro:
Se foi no Hospital, especifique o Hospital:
Dietas ou tratamentos já realizados ou iniciados:
( ) Óleo de Lorenzo
( ) Transplante de Medula Óssea
( ) Manipulação Genética
( ) Outro:
Data do Falecimento:
(Se for o caso)
Situação atual:
Observações Finais: Assinatura
do Responsável
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